Imagerie des azoospermies d’origine excrétoire

Resume

L’hypofertilité d’origine excrétoire représente de 10 à 15% des azoospermies ou des oligozoospermies sévères (<1 million de spermatozoïdes/ml) à FSH normale. Les azoospermies avec normospermie sont liées à un obstacle proximal. L’ échographie du contenu scrotal peut mettre en évidence, quand l’examen clinique n’est pas concluant, une augmentation de volume des épididymes qui ont un aspect hypoéchogène ou une dilatation du tube épididymaire qui n’est détectable que dans la tête de l’épididyme. Quand les marqueurs sont normaux (carnitine et α 1–4 glucosidase), l’obstacle peut être très proximal dans les cônes efférents. Seule l’échographie peut alors détecter une dilatation du rete-testis.

Les azoospermies avec hypospermie et effondrement du fructose séminal traduisent un obstacle distal. Les renseignements fournis par l’échographie et notamment l’échographie endorectale, parfois complétée utilement par l’IRM endorectale, sont différents suivant que l’on palpe ou non des cordons déférents dans les bourses. En cas d’agénésie vésiculo-déférentielle, l’échographie du contenu scrotal montre une dilatation des cônes efférents et du tube de la tête de l’épididyme, qui peut prendre un aspect kystique (spermatocèle). L’échographie du carrefour urogénital montre l’absence d’ampoule déférentielle. Les vésicules séminales, quand elles sont présentes, sont observées dans 95% des cas. Quand l’examen clinique ne palpe qu’un déférent, l’échographie du carrefour urogénital montre une agénésie vésiculo-déférentielle du côté de l’anomalie congénitale et des signes d’obstruction distale du côté opposé dans la moitié des cas. Quand les deux déférents sont palpés dans les bourses, l’échographie endorectale prend toute sa valeur en montrant des signes de sténose distale des canaux éjaculateurs. Les causes sont dominées par les kystes médians compressifs (d’origine Mullérienne ou Wolfienne) et la sténose distale inflammatoire des canaux éjaculateurs, parfois le siège d’une lithiase.

L’échographie endorectale est devenue indispensable dans l’exploration des azoospermies d’origine excrétoire s’accompagnant d’une hypospermie. L’IRM endorectale précise dans des cas sélectionnés, avant de prendre une décision opératoire, les rapports de l’anomalie avec le veru montanum. Elle remplace avantageusement, dans cette indication, la déférentographie. Dans les autres cas, l’échographie du contenu scrotal et/ou du confluent vésiculo-déférentiel est utile quand la palpation du scrotum est difficile et/ou quand le dosage des marqueurs ne peut faire la preuve du caractère excrétoire de l’azoospermie.

Abstract

Obstruction of the seminal tract is observed in 10 to 15% of men presenting with azoospermia or severe oligozoospermia (sperm count <1 million/ml) and with a normal FSH level. When ejaculate volume is normal, scrotal ultrasonography can detect, when clinical examination is unconclusive, enlarged hypoechoic epididymis or dilatation of the epididymal head. When biochemical markers are normal (carnitine and a1-4 glucosidase) a very proximal obstacle, located in the efferent cones can be responsible for the azoospermia; in this case, only sonography can detect dilatation of the rete-testis.

Azoospermia with low, volume ejaculate and marked decrease of the fructose level in the semen, are related to a distal stenosis. Transrectal ultrasonography (TRUS) and endorectal MRI, performed in selected cases, show abnormalities which have to be interpreted according to the clinical setting. In case of bilateral absence of the vas deferens, scrotal ultrasonography is helpful if clinical examination is unconclusive; it shows a dilatation of the rete-testis and of the efferent ductules. The epididymal head can have a cystic-like appearance (spermatocele). TRUS shows the agenesia of the ampullae and agenesia or abnormalties of the seminal vesicles in 95% cases. In case of unilateral absence of the scrotal vas deferens, TRUS shows an ipsi-lateral agenesia of the ampulla and contralateral abnormalities suggesting a distal stenosis of the ejaculatory ducts. In case of bilateral palpable scrotal vas deferens, TRUS shows abnormalitites suggesting a distal obstruction of the ejaculatory ducts. The most frequent causes are congenital median cysts (Mullerian or Wolffian origin) and inflamatory stenosis of the ejaculatory ducts, which can occasionally be related to a ductal stone.

TRUS is now routine part of the investigation of azoospermic patients with low volume ejaculate. Endorectal MRI better assesses than TRUS the relationships of the abnormality with the veru-montanum, which is useful when surgery is planned. Likewise, scrotal ultrasonography is useful when clinical examination is unconclusive and/or when biochemical sperm markers levels do not confirm an otherwise clinically suspected obstruction.