Devant une OAT idiopathique: Traitement ou assistance médicale à la procréation?

Resume

Face aux médiocres résultats obtenus avec les traitements médicamenteux dans l'oligoasthénotératozoospermie (OATS), différentes techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP) ont été successivement proposées pour pallier les insuffisances spermatiques. L'insémination intra-utérine (IIU) a constitué la première technique utilisée, et demeure une méthode d'AMP „d'actualité” si les indications sont correctement posées: test post coïtal médiocre et caractéristiques du sperme présentant des altérations peu profondes. Cette notion étant à l'évidence imprécise, il est plus aisé et plus logique de raisonner sur le nombre de spermatozoïdes mobiles disponibles pour l'IIU, après lavage-sélection des gamètes, la borne inférieure oscillant entre 250.000 et 500.000. C'est au cours des 3–4 premiers cycles d'IIU, effectués sous stimulation, que la majorité des grossesses surviennent, et il apparaît peu intéressant de poursuivre les tentatives au delà.

Les fécondations in vitro (FIV) ont été proposées rapidement dans les indications masculines, puisque ce système permet de court-circuiter les étapes de migration des gamètes mâles. L'étude la plus importante est due à FIVNAT (1995): elle concerne 1218 FIV pratiquées avec un sperme présentant moins de 500.000 spermatozoïdes mobiles et morphologiquement normaux à l'émission. Les résultats confirment des données plus anciennes, à savoir, si on les compare à celles obtenues dans les indications tubaires: des taux de segmentation (25,7%) et de transfert (57,5%) plus faibles, mais un taux de grossesse clinique par transfert équivalent (25%). Le taux de fausses-couches et de malformations à la naissance n'était pas non plus différent. Le problème est donc essentiellement représenté par le taux plus élevé d'échec d'obtention d'embryons. Les chances de succès sont logiquement corrélés aux caractéristiques du sperme, la numération initiale, avec une borne choisie à 5 millions/ml, apparaissant le paramètre le plus discriminant.

Le recours à la FIV conventionnelle n'est pas possible dans les situations d'insuffisance spermatique sévère (le nombre de spermatozoïdes mobiles et normaux est trop faible) et/ou d'altération fonctionnelle des spermatozoïdes. Différentes techniques, dites de „micro-fécondation assistée”, ont été proposées pour aider à franchir, ou court-circuiter les différentes barrières protégeant l'ovocyte. Parmi celles-ci, l'une d'elles s'est avérée très supérieure aux autres, et a complètement bouleversé le pronostic des hypofertilités masculines, même très sévères: il s'agit de l'injection intra cytoplasmique ou ICSI. Sur une série très importante de 2820 ICSI, Van Steirteghem et al. (1995) ont rapporté un taux moyen de fécondation égal à 70%, 91% des tentatives ayant pu aboutir à un transfert, et un taux de grossesse de 34% par cycle. Aucune corrélation n'a pu être établie avec les paramètres spermatiques. Le taux de malformation, chez 670 enfants nés après ICSI, est de 2,7%, valeur qui n'est pas significativement différente de celle observée après conception naturelle ou FIV. Bien que ces résultats soient rassurants, une étude prospective du suivi des enfants „issus de l'ICSI” est nécessaire et a déjà été mise en place. Le succès de cette technique pose néanmoins des problèmes d'ordre éthique, puisque certains gènes anormaux, contrôlant directement la spermatogenèse ou associés, vont maintenant avoir la possibilité d'être transmis à la descendance.

Abstract

Because poor success obtained with medical treatments in oligo asthenoterato-spermia (OATS) various assisted reproductive techniques (ART) have been successively proposed in these cases. Intra-uterine insemination (IUI) was the first technique to be used, and remains an interesting technique if the indication is correct: abnormal post coital test and semen characteristics no deeply altered; practically: not less than 250.000, or better 500.000 motile sperm after washing and selection of male gametes. Most pregnancies occur during the 3 or 4 first cycles, under ovarian stimulation.

In vitro fertilization (IVF) was early proposed in male sterility's, since this system allows to by pass the steps of sperm migration within the female genital tract. The most important study published until now is due to FIVNAT (1995), and concerns 1218 IVF performed with semen characteristics below 500.000 motile and morphologically normal sperm per ml. Conclusions confirm previous data: compared to female indications, cleavage rates and transfer rates per transfer are equivalent. Rates of miscarriages and birth anomalies were not different. This the main difficulty consists in obtaining embryos. Chances of success were logically correlated to semen characteristics; the most discriminant factor was represented by the initial sperm concentration, with a cut-off value equal to 5 millions/ml. Conventional IVF is not indicated in cases of severe alterations of semen characteristics and/or functional sperm disturbances. Various techniques so-called “assisted micro-fertilization techniques” were proposed in order to by pass the different barriers surrounding the oocyte, but one indeed highly superior to all the others: the intracytoplasmic sperm injection (ICSI). Van Steirteghem et al. have recently reported data concerning 2820 ICSI: the fertilization rate was equal to 70%, the proportion of transfers was 91%, with a pregnancy rate equal to 34%. There was to correlation with semen characteristics. The rate of malformations was 2,7% not different of that observed after either natural conception or IVF. Nevertheless, this highly successful technique raises some ethical questions: for example, some abnormal genes, involved in spermatogenesis regulation or not, have not the ability to be transmitted to the next generations.