Obstructions epididymaires: Que peut-on attendre de la chirurgie?

Abstract

A Significant number of sterile men suffer from complete azoospermia, in many cases due to mechanical obstruction of the epididymis. A precise prevalence of such cases is difficult to determine because patient recruitment differs between andrological centres. In this article, which describes the various diagnostic procedures available and the usefulness of a testicular biopsy, only épididymal blockages have been considered. With a definite diagnosis of excretory azoospermia, the microsurgical solution is a bypass between the remaining healthy part of the epididymis and the vas deferens. Three surgical procedures have been advocated for this situation, although the oldest one has now been abandoned. This first procedure, latero-lateral epididymo-vasostomy (also known as “fistula formation”) was replaced by termino-terminal microsurgical reanastomosis, which involves locating one tubule and effecting its reanastomosis to the mucosa of the vas deferens. Since the selection of a suitable tubule is often difficult, even doubtful, a latero-terminal anastomosis technique has been proposed and presently seems to be the most likely to achieve success. From the author’s experience of epididymal surgery the latero-terminal vaso-epididymostomy offers the best chance of obtaining ejaculated spermatozoa and, ultimately, pregnancy. Nevertheless, the converse situation cannot be ignored: either the epididymis may be completely sclerotic, making an anastomosis impossible, or spermatogenesis may be very poor, and ultimately lesions of the vas deferens may interfere with the applicability of surgery. Although successful surgery is a rewarding outcome, the results must be viewed realistically, bearing in mind that 30% of all cases of excretory azoospermia are inoperable.

Resume

Un nombre important d’hommes stériles souffre d’azoospermie complète. Bon nombre de ces cas sont dûs à des obstructions mécaniques de l’épididyme. Le pourcentage précis est difficile à connaître étant donné les différences de recrutement des patients selon les centres consultés. Lorsqu’une azoospermie excrétoire est diagnostiquée, la solution micro-chirurgicale est un court-circuit entre la partie saine de l’épididyme et les canaux déférents. Trois opérations ont été proposées: La première est à ce jour totalement abandonnée: il s’agit de l’épididymo-vasostomie latéro-latérale. Elle a été remplacée par l’anastomose micro-chirurgicale termino-terminale, qui consiste à localiser un tubule et l’anastomoser à la muqueuse du canal déférent. Etant donné que la sélection des tubules favorables est souvent difficile, et même parfois douteuse, l’anastomose latéro-terminale a été introduite et semble à l’heure actuelle la meilleure solution pour ce type de situation. Les résultats de la chirurgie épididymaire obtenues par l’auteur sont détaillés. L’anastomose latéro-terminale offre les meilleures chances d’obtenir des éjaculats positifs et des grossesses. Néanmoins, il faut être conscient qu’il y a un revers à la médaille. L’épidididyme peut être complètement scléreux, rendant une anastomose impossible. D’autre part la spermatogénèse peut être très pauvre, et enfin des lésions associées du canal déférent peuvent également interférer avec l’indication opératoire. En dépit des succès obtenus, il faut regarder les résultats avec réalisme, et garder à l’esprit que 30% des azoospermies excrétoires sont inopérables.